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Autorisation parentale spécifique

C’est une autorisation à compléter et donner à l’un des responsables de l’école cyclo avant le départ vers toute sortie organisée en dehors du samedi matin. Si l’un des responsables de l’enfant accompagne le groupe, cette autorisation n’est plus obligatoire (Merci de signaler malgré tout la participation de l’enfant à l’un des responsables de l’école de cyclotourisme).

AUTORISATION PARENTALE SPECIFIQUE

Je soussigné(e) : (OBLIGATOIRE : indiquer vos nom et prénom)

........................................................................................

responsable de l’enfant (nom et prénom) : (OBLIGATOIRE : indiquer les nom et prénom de l’enfant)

........................................................................................

l’autorise à participer (OBLIGATOIRE : indiquer le nom de l’activité) :

........................................................................................

organisé par (donner le nom de la structure organisatrice, laisser libre si non connue) :

........................................................................................

à (indiquer lieu précis, laisser libre si non connu) :

........................................................................................

le (OBLIGATOIRE : indiquer la date) ......................................................

Sous la responsabilité de (Indiquer les nom et prénom, laisser libre si non connus)

.......................................................................................

J’autorise les responsables à prendre toutes les mesures nécessaires à la sécurité de mon enfant.

J’autorise M. (Indiquer les nom et prénom du chauffeur, laisser libre si non connus) :

........................................................................................

à transporter dans son véhicule, tant à l’aller qu’au retour, mon enfant entre Nouan Le Fuzelier et le point de départ de la randonnée.

Pour tout problème ou tout besoin de renseignements, les responsables peuvent me joindre au n° de tél. suivant :

.............................................................................

Fait à Nouan le Fuzelier, le (OBLIGATOIRE) .........................................................

Signature (OBLIGATOIRE) :

mercredi 7 janvier 2009 , par Roland Bouat

Les mots clefs :école de cyclotourisme, doc. techniques

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